ระบบข้อมูลวัดส่งเสริมสุขภาพ : แบบสอบถามพฤติกรรมสุขภาพ

เลขบัตรประชาชน :

*กรณีไม่มีเลข 13 หลัก

เลขที่หนังสือสุทธิ :

สมณศักดิ์ :

ฉายา :

วันเกิด :

เดือนเกิด :

ปีเกิด :

น้ำหนัก :

ส่วนสูง :

รอบเอว :

วันบวช/บรรพชา/อุปสมบท :

เดือน :

ปี :

ประวัติการแพ้ยาหรือแพ้อาหาร :

เบอร์โทรศัพท์ :

อีเมล์ :

จังหวัด :

อำเภอ :

ตำบล :

วัด :

ที่อยู่ :

การศึกษา (ระบุการศึกษาขั้นสูงสุด) ทางโลก :

การศึกษา (ระบุการศึกษาขั้นสูงสุด) ทางธรรม :

ท่านมีโรคประจำตัวหรือโรคทางระบบที่แพทย์ระบุหรือไม่ (ลงข้อมูลทุกข้อ)

เบาหวาน :

ไม่มี

มี/ฉันยาประจำ

มี/ไม่ฉันยา

ไม่ทราบ/ไม่เคยตรวจ

ความดันโลหิตสูง :

ไม่มี

มี/ฉันยาประจำ

มี/ไม่ฉันยา

ไม่ทราบ/ไม่เคยตรวจ

หัวใจและหลอดเลือด :

ไม่มี

มี/ฉันยาประจำ

มี/ไม่ฉันยา

ไม่ทราบ/ไม่เคยตรวจ

ไขมันในเลือดสูง :

ไม่มี

มี/ฉันยาประจำ

มี/ไม่ฉันยา

ไม่ทราบ/ไม่เคยตรวจ

ภูมิแพ้ :

ไม่มี

มี/ฉันยาประจำ

มี/ไม่ฉันยา

ไม่ทราบ/ไม่เคยตรวจ

อื่นๆ :

ไม่มี

มี/ฉันยาประจำ

มี/ไม่ฉันยา

ไม่ทราบ/ไม่เคยตรวจ

1.ท่านแปรงฟันวันละกี่ครั้ง :

1 ครั้ง

2 ครั้ง เช้าและก่อนนอน

ทุกครั้งหลังฉันอาหาร และก่อนนอน

2. ท่านนอนหลับวันละ 6 - 8 ชั่วโมง กี่วันต่อสัปดาห์(ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา) :

1 – 3 วันต่อสัปดาห์

4 – 5 วันต่อสัปดาห์

6 – 7 วันต่อสัปดาห์

3. ท่านมีกิจกรรมทางกาย(เช่น การเดิน/บิณฑบาต/กวาดลานวัด/ทำสวน ฯลฯ) จนรู้สึกเหนื่อยกว่าปกติ อย่างน้อยวันละ 30 นาที หรือไม่ อย่างไร :

ไม่มีกิจกรรมทางกาย หรือมีไม่ถึงวันละ 30 นาที

มีกิจกรรมทางกายอย่างน้อยวันละ 30 นาที แต่ไม่ถึง 5 วันต่อสัปดาห์

มีกิจกรรมทางกายอย่างน้อยวันละ 30 นาที ตั้งแต่5 วันต่อสัปดาห์

4. ท่านฉันน้ำเปล่าได้อย่างน้อยวันละ 8 แก้ว หรือไม่ (น้ำ 1 แก้ว เท่ากับปริมาณ 200 มิลลิลิตร) :

ฉันไม่ได้หรือฉันไม่ถึง (0 - 2 วันต่อสัปดาห์)

ฉันได้8 แก้ว เป็นบางวัน (3 - 5 วันต่อสัปดาห์)

ฉันได้8 แก้ว ทุกวัน/เกือบทุกวัน (6 - 7 วันต่อสัปดาห์)

5. ปัจจุบันท่านฉันเครื่องดื่มเหล่านี้หรือไม่ (ลงข้อมูลทุกข้อ)

- เครื่องดื่มชูกำลัง (ปริมาณ 100 - 150 มิลลิลิตร/ขวด/วัน)

ไม่ดื่ม

ดื่ม 1 - 3 วันต่อสัปดาห์

ดื่ม 4 - 5 วันต่อสัปดาห์

ดื่ม 6 - 7 วันต่อสัปดาห์

- เครื่องดื่มประเภท ชา/กาแฟ (ปริมาณ 200 มิลลิลิตร/ถ้วย/วัน)

ไม่ดื่ม

ดื่ม 1 - 3 วันต่อสัปดาห์

ดื่ม 4 - 5 วันต่อสัปดาห์

ดื่ม 6 - 7 วันต่อสัปดาห์

- เครื่องดื่มประเภท น้ำอัดลม (ปริมาณ 250 มิลลิลิตร/ขวด/วัน)

ไม่ดื่ม

ดื่ม 1 - 3 วันต่อสัปดาห์

ดื่ม 4 - 5 วันต่อสัปดาห์

ดื่ม 6 - 7 วันต่อสัปดาห์

6. ท่านฉันผัก และผลไม้สดหรือไม่ (ปริมาณ 400 กรัม หรือ 5 กำมือต่อวัน) :

ไม่ฉันหรือฉันแต่ไม่ถึง 400 กรัม หรือ 5 กำมือต่อวัน (0 - 2 วันต่อสัปดาห์)

ฉันเป็นบางวัน (3 - 5 วันต่อสัปดาห์)

ฉันเป็นประจำเกือบทุกวัน/ทุกวัน (6 - 7 วันต่อสัปดาห์)

7. ท่านสูบบุหรี่ หรือยาเส้น หรือไม่ :

ไม่เคยสูบ

เคยสูบแต่เลิกแล้ว

ยังสูบจนถึงปัจจุบัน

แบบสอบถามพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์ของพระสงฆ์

ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป

ส่วนที่ 2 ข้อมูลด้านพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์

กรุณาล็อกอินเข้าสู่ระบบ เพื่อเช็คข้อมูลครับ